Parcours patient
Améliorer le lien ville-établissements de santé
Contexte
Il existe de fortes attentes en matière de liens ville-établissements de santé de la part des acteurs territoriaux interrogés. Les relations doivent se renforcer, à travers une généralisation des pratiques de communication déjà existantes, et développer les usages d’outils en cohérence avec les besoins des professionnels de ville et des établissements sanitaires.
Objectifs
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Optimiser la transmission d'information entre la ville et les établissements de santé
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Envisager les admissions directes en service et anticiper l'organisation des retours à domicile à l'issue d'une hospitalisation
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Améliorer la connaissance des dispositifs spécifiques pour le maintien à domicile
Actions
- Promouvoir les usages des outils numériques existants pour généraliser leurs pratiques : exemple par des journées de formations ou webinaires de pratiques.
- Mettre en place des protocoles d’hospitalisations directes sans passer par les services d’urgences (ex : n° directs/outils réseau entre les professionnels de la CPTS) ;
- Mettre en place un annuaire des métiers et compétences des professionnels de santé de la ville afin de rendre visible les spécialisations de chaque professionnel (valorisation des DU et des compétences utiles à l'accès aux soins)
- Mettre en place un protocole type de sortie d’hospitalisation avec les établissements de santé
Améliorer la prise en charge de l'insuffisance cardiaque
Contexte
La prévalence de l'insuffisance cardiaque grave et des troubles du rythme chez les patients bénéficiant d'une ALD est estimée à 1,9% de la population du territoire, ce qui équivaut à environ 4009 personnes. Cependant, il existe un important sous-diagnostic de la maladie. Les délais d'accès à un cardiologue sont souvent longs, ce qui entraîne de nombreuses hospitalisations évitables. De plus, les réévaluations nécessaires dans le mois suivant un épisode aigu ne sont pas systématiquement effectuées, ce qui aggrave les décompensations et les ré-hospitalisations. Le manque d’éducation thérapeutique et parfois le manque de suivi du plan thérapeutique peut nuire au pronostic et à la qualité de vie des patients
Objectifs
1. Diminuer les délais d'attente pour un avis
2. Diminuer les taux d'hospitalisation
3. Limiter les ré-hospitalisations des patients souffrant d'IC
Actions
- Sensibiliser et former les professionnels aux signes précurseurs et dépistage de l’insuffisance cardiaque et des troubles du rythme ;
- Rédiger/Formaliser un parcours de l’insuffisance cardiaque et des troubles du rythme avec les ressources du territoire, en s’appuyant sur les travaux nationaux validés, pour aider les professionnels de santé de la CPTS à l’orientation des patients ;
- Encourager le recours à la téléexpertise notamment pour l’interprétation des ECG.
Faciliter le parcours de la personne âgée et améliorer la prévention en faveur du bien vieillir
Contexte
Malgré la jeunesse de la population de notre territoire, la population de la CPTS Reims Métropole est vieillissante, et ce processus démographique s’accentuera, avec à ce jour, une population de plus de 65 ans qui ne représente que 17,2% de la population. La lutte pour le bien vieillir et contre la perte d’autonomie est donc un enjeu de santé publique fondamental. Les attentes principales sont une meilleure coordination entre les acteurs de la CPTS et avec les établissements et services spécialisés sanitaires et médico-sociaux, les services de soins à domicile, les associations d’aide à domicile, le DAC, afin de faciliter les admissions directes en service hospitalier, notamment gériatrique, éviter les passages aux urgences, faciliter le maintien à domicile et éviter les ré-hospitalisations.
Objectifs
Améliorer le repérage des signes de la fragilité dans la population des plus de 60 ans à l’échelle de la CPTS Reims Métropole et mieux orienter les usagers et leurs aidants.
Actions
- Organiser des formations à destination des professionnels de santé de la CPTS au repérage de la fragilité et l'orientation.
- Formaliser un protocole de prise en charge de la fragilité en pluridisciplinarité
- Coordonner les interventions pluriprofessionnelles entre les secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux, autour du patient âgé pour faciliter leur maintien à domicile en s’appuyant, entre autres, sur le dispositif Prado Personnes âgées ;